Miastenia Gravis

A miastenia gravis é uma doença auto-imune caracterizada pelo funcionamento anormal da junção neuromuscular que acarreta episódios de fraqueza muscular. Na miastenia gravis, o sistema imune produz anticorpos que atacam os receptores localizados no lado muscular da junção neuromuscular. Os receptores lesados são aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, uma substância química que transmite o impulso nervoso através da junção (um neurotransmissor). Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus próprios receptores de acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mães com miastenia grave podem passá-los ao feto através da placenta. Essa transferência de anticorpos produz a miastenia neonatal, na qual o recém-nascido apresenta fraqueza muscular, que desaparece alguns dias ou algumas semanas após o nascimento.

Sintomas

A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres que em homens e, normalmente, começa entre os 20 e os 40 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer idade. Os sintomas mais comuns são a ptose palpebral (fraqueza palpebral, queda da pálpebra); fraqueza da musculatura ocular, acarretando visão dupla; e fadiga muscular excessiva de determinados músculos após exercício. Em 40% dos indivíduos com miastenia gravis, os músculos dos olhos são os primeiros a serem afetados e, no decorrer do tempo, 85% deles apresentam esse problema. A dificuldade de fala e de deglutição e a fraqueza dos membros superiores e inferiores são comuns. Tipicamente, um músculo torna-se progressivamente mais fraco. Por exemplo, um indivíduo que conseguia utilizar bem um martelo torna-se muito fraco para utilizá-lo repetidamente. A fraqueza muscular varia de intensidade ao longo de horas ou dias. A doença não apresenta uma evolução regular e as exacerbações são freqüentes. Nos episódios graves, os indivíduos com miastenia grave podem tornar-se virtualmente paralisados, mas, mesmo nessa situação, eles não perdem a sensibilidade. Aproximadamente 10% dos indivíduos afetados apresentam um comprometimento dos músculos respiratórios (condição denominada crise miastênica), que é potencialmente letal.

Quadro Clínico

*Fadiga muscular, envolvendo a musculatura esquelética (voluntária), aos exercícios;
*Fraqueza muscular progressiva que parece melhor pela manhã ou com o repouso, que piora depois de uma atividade ou no final do dia;
*Ptose palpebral (pálpebras caídas) e diplopia (visão dupla) aparecem precocemente;
*Alteração na expressão facial (contração involuntária do rosto);
*Fraqueza muscular inicialmente da face. Os músculos que controlam as pálpebras e os movimentos dos olhos são normalmente afetados precocemente na doença, seguidos de fraqueza facial que pode fazer o sorriso, a mastigação, o engolir e a fala difíceis. *Na maioria das pessoas, a doença torna-se eventualmente mais generalizada, e pode afetar os músculos dos braços e as pernas. Às vezes a doença afeta os músculos que controlam a respiração;
*Dificuldade para mastigar (por fadiga muscular precoce dos músculos da mandíbula) e engolir (fadiga dos músculos da faringe);
*Falta de ar (quando envolve os músculos da respiração), sob condições extremas, como durante uma infecção respiratória, caracterizando uma "crise miastênica" na qual a pessoa pode precisar de ajuda respiratória (ventilação mecânica);
*Transtornos da fala (quando envolve os músculos da laringe);


A fraqueza súbita e severa (crise miastênica) pode desenvolver sem aviso prévio, às vezes ativada por uma infecção ou outro fator de stress, físico ou emocional, causando problemas na respiração, na movimentação e / ou na deglutição.


Diagnóstico

O médico suspeita da existência da miastenia gravis em qualquer indivíduo que apresenta uma fraqueza generalizada, sobretudo quando esta inclui os músculos dos olhos ou da face, aumenta com o uso dos músculos afetados e o indivíduo recupera-se com o repouso. Como os receptores da acetilcolina estão bloqueados, as drogas que aumentam a quantidade de acetilcolina são benéficas e um teste com um desses medicamentos pode ajudar na confirmação do diagnóstico. O edrofônio é a substância mais comumente utilizada como droga-teste. Quando injetada pela via intravenosa, essa substância produz uma melhora temporária da força muscular nos indivíduos com miastenia gravis.

A história clínica e os achados de exame físico darão as primeiras pistas no diagnóstico de miastenia gravis. Os exames para testar a força muscular e reflexos, força das pálpebras e movimentos dos olhos serão o segundo passo. Se os resultados sugerirem a doença, alguns exames específicos poderão confirmar o diagnóstico. Estes incluem:


*Teste Anti-colinesterase: Drogas que inibem a enzima acetil-colinesterase (que normalmente destrói a acetilcolina produzida) permitem que a acetilcolina libertada do nervo passe a interagir repetidamente com um número limitado de receptores de acetilcolina na junção neuro-muscular, resultando numa força aumentada dos músculos miastênicos. O Edrophonium (Tensilon) é a droga que normalmente é utilizada neste teste, que nas pessoas com miastenia gravis pode reduzir a fraqueza do músculo temporariamente.
*Excitação nervosa repetitiva:Choques elétricos estimularão os nervos a uma freqüência de três vezes por segundo e os potenciais de ação são registrados por eletrodos na superfície do músculo. Uma rápida diminuição da amplitude do potencial de ação evocado do músculo (abaixo de 15%) é considerada positiva.
*Radioimunoensaio para anticorpos de receptores anti-acetilcolina: Estes exames irão checar a presença de anticorpos específicos dos receptores de acetilcolina que causam a miastenia gravis. Níveis altos destes anticorpos estarão presentes em quase 100 por cento das pessoas com a doença.
*Eletromiografia: Agulhas minúsculas são inseridas nos músculos para estimulá-los e analisar a função dos nervos e dos músculos. A estimulação repetida enfraquecerá a resposta muscular rapidamente nos pacientes miastênicos.
*Um exame de Imagem por Ressonância Magnética ou uma Tomografia Computadorizada podem ser solicitados para procurar problemas no timo.
*Testes de função pulmonares: Medem a eficiência da respiração para detectar problemas respiratórios que aparecem na doença.

Prevenção

Como a causa da miastenia gravis ainda não foi descoberta, não há nenhum modo conhecido de se preveni-la. Porém, uma vez a doença se desenvolveu, existem maneiras de se prevenir os surtos de piora ou as recidivas:

*Após uma atividade física, descanse o necessário para permitir a recuperação da “comunicação” entre o nervo e o músculo.
*Evite atividades extenuantes e exaustivas.
*Evite o calor e o frio excessivos.
*Evite tensão emocional, valorizando menos os problemas corriqueiros da vida, que geralmente se resolvem por si só.
*Sempre que possível, evite exposição a qualquer tipo de infecção, inclusive resfriados e gripe. Vacinações para infecções evitáveis e comuns (como a da gripe) são recomendadas.

Tratamento

O tratamento medicamentoso pode ser realizado com medicamentos orais que aumentam o nível de acetilcolina (p.ex., piridostigmina ou neostigmina). O médico pode aumentar a dose durante as crises em que os sintomas pioram. Existem cápsulas de ação prolongada que podem ser utilizadas à noite para auxiliar os indivíduos que despertam pela manhã com fraqueza intensa ou que apresentam dificuldade de deglutição. Outros medicamentos podem ser necessários para combater as cólicas abdominais e a diarréia, freqüentemente causadas pela piridostigmina e pela neostigmina. Se a dose de um medicamento provedora de acetilcolina for muito alta, o próprio medicamento poderá causar uma fraqueza, tornando difícil para o médico distingui-la da miastenia. Além disso, esses medicamenos podem perder seus efeitos com o uso prolongado e, por essa razão, o médico deve ajustar a dose. A piora da fraqueza ou a redução da eficácia da droga exige a avaliação de um médico com experiência no tratamento da miastenia gravis.

Para os indivíduos que não respondem totalmente à piridostigmina ou à neostigmina, o médico pode prescrever costicosteróides (p.ex., prednisona) ou a azatioprina. Os corticosteróides podem produzir uma melhoria em poucos meses. Os programas terapêuticos atuais utilizam os corticosteróides em dias alternados para suprimir a resposta imune. A azatioprina, uma droga que ajuda a suprimir a produção de anticorpos, também revelou ser benéfica em alguns casos. Se não for observada uma melhora com o tratamento medicamentoso, ou se o indivíduo apresentar uma crise miastênica, a plasmaférese pode ser tentada. A plasmaférese é um procedimento caro através do qual são extraídas as substâncias tóxicas presentes no sangue (neste caso, o anticorpo anormal). A remoção cirúrgica do timo é útil para aproximadamente 80% dos indivíduos com miastenia grave generalizada.

Prognóstico

A miastenia gravis é uma doença crônica que normalmente progride lentamente com o passar do tempo. Embora os sintomas possam flutuar em severidade durante anos, a doença raramente desaparece por si só. Recidivas ocorrem até mesmo depois de períodos de provável remissão.

Os tratamentos atuais podem permitir à maioria das pessoas com miastenia gravis viver normalmente ou próximo do normal. Outras desordens auto-imunes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico e a Artrite Reumatóide podem estar associadas com a miastenia gravis, e podem desenvolver-se antes ou depois da doença ser diagnosticada