Tremor...

O tremor é um movimento oscilante, involuntário e rítmico produzido quando os músculos contraem e relaxam repetidamente. Todo mundo apresenta um certo grau de tremor, denominado tremor fisiológico, embora, na maioria dos indivíduos, ele seja muito discreto para ser percebido. Os tremores são classificados de acordo com sua velocidade e ritmo, com a sua localização e sua freqüência e com a sua gravidade. Os tremores de ação ocorrem quando os músculos encontram-se em atividade; os tremores de repouso ocorrem quando os músculos encontram- se em repouso. Os tremores de repouso podem fazer com que um membro superior ou inferior trema mesmo quando o indivíduo encontra- se totalmente relaxado. Esses tremores podem ser um sinal de doença de Parkinson. Os tremores de intenção ocorrem quando o indivíduo realiza um movimento intencional. Os tremores essenciais são tremores que geralmente manifestam-se no início da vida adulta, tornam-se lentamente mais evidentes e são de causa desconhecida.

Os tremores senis são tremores essenciais que se manifestam em idosos. Os tremores essenciais que ocorrem em famílias são algumas vezes denominados tremores familiares. Os tremores de intenção podem ocorrer em indivíduos que apresentam uma doença cerebelar ou de suas conexões. A esclerose múltipla comumente causa esse tipo de tremor. Outras doenças neurológicas (p.ex., acidente vascular cerebral) ou o alcoolismo crônico também podem lesar o cerebelo, acarretando tremores de intenção. Esses tremores podem estar presentes com o indivíduo em repouso e podem aumentar com a atividade como, por exemplo, tentar manter uma postura ou levar a mão até um alvo fixo. Os tremores de intenção são mais lentos que os tremores essenciais e são movimentos amplos e grosseiros.

Apesar dos tremores essenciais normalmente permanecerem leves e não indicarem uma doença grave, eles podem tornar-se um transtorno. Eles podem afetar a escrita, podem tornar o uso de utensílios difícil e podem tornar-se embaraçosos. O estresse emocional, a ansiedade, a fadiga, a cafeína ou estimulantes prescritos por um médico podem agravar os tremores essenciais. Muitos medicamentos, especialmente aqueles utilizados no tratamento da asma e do enfisema, podem piorar um tremor essencial. Embora o consumo moderado de bebidas alcoólicas possa reduzir o tremor em alguns indivíduos, o seu uso abusivo ou a abstinência podem piorá-lo. Geralmente, os tremores essenciais cessam quando os membros superiores ou inferiores repousam, mas tornam-se evidentes quando os membros são estendidos e podem piorar quando são mantidos em posições incômodas. Os tremores são relativamente rápidos, com pouco movimento. Os tremores essenciais podem afetar mais um lado do corpo que o outro, mas, geralmente, envolvem ambos os lados. Algumas vezes, a cabeça treme e apresenta alguns espasmos leves. Se as pregas vocais forem afetadas, a voz torna-se trêmula.


O TREMOR FISIOLÓGICO

O tremor fisiológico é um fenómeno normal, existe em todos os grupos musculares, na vigília e em certas fases do sono, em regra não é observável e não constitui problema clínico. Uma variante deste tremor é o denominado tremor fisiológico exagerado que tem alta frequência, de 7 A 12 Hz, baixa amplitude e é essencialmente postural ou cinético. É uma alteração, em regra, reversível, podendo ser ntermitente, e não é evidência de doença neurológica.
Observa-se em situações de ansiedade, fadiga ou no contexto de doenças metabólicas como hipertiroidismo, hipoglicemia, associado ao consumo de estimulantes como chá, café ou chocolate e nas fases de suspensão de bebidas alcoólicas3. O controlo deste tremor passará pela correcção dos factores precipitantes.

O TREMOR PATOLÓGICO

Os dados da história, a caracterização clínica e o exame neurológico permitem definir síndromes neurológicos em que o tremor está incluído, como por exemplo: tremor essencial, tremor ortostático, tremor cerebeloso, tremor da doença de Parkinson ou o que acompanha algumas polineuropatias. O tremor de repouso, mais frequentemente observado na doença de Parkinson, e menos frequentemente noutros síndromes parkinsónicos, localiza-se nas mãos, muitas vezes adoptando o clássico «pill-rolling», que se manifesta por movimentos rítmicos de flexão e extensão do dedo indicador sobre o polegar. Desaparece durante o movimento, podendo reaparecer quando o doente adopta uma postura, após algum tempo de latência. A existência isolada de tremor de repouso não basta para o diagnóstico de doença de Parkinson, sendo indispensável a presença de bradicinesia que poderá ou não associar-se a outras alterações como rigidez e alterações posturais. O tremor da doença de Parkinson não inclui a cabeça ou a voz mas pode envolver a boca ou o mento.

O tremor essencial, o mais comum de todos, é caracteristicamente um tremor de acção, postural e cinético que ocorre isoladamente, isto é, não se acompanha de outras alterações neurológicas. Surge em qualquer idade mas os dados da literatura registam uma distribuição bimodal, com um pico na segunda década e outro na sexta década. Mesmo no doente idoso é o tremor mais frequente. Muitas vezes o doente refere notar melhoria com a ingestão de pequenas quantidades de bebidas alcoólicas. Observa-se geralmente nas mãos, sendo bilateral e habitualmente simétrico, com uma frequência de 4 a 12 Hz. Não raramente pode também ser cefálico ou da voz.
Em casos de tremor muito exuberante pode também observar-se em repouso. Nestes casos é mais fácil confundir-se este tremor essencial com a forma tremórica de doença de Parkinson em que os outros sintomas ainda não são muito evidentes.

O tremor da cabeça pode surgir anos antes do aparecimento do tremor das mãos mas mais frequentemente é posterior. É um tremor postural por isso desaparece se fixarmos a cabeça do doente entre as mãos. É fundamental verificar se para além do tremor da cabeça há postura anómala, uma vez que não raramente este tremor está associado a distonia cervical10. Em fases
mais avançadas pode incluir o mento, os lábios, a língua e a voz. Nos casos em que o doente tem tremor destas estruturas associado a tremor das mãos o diagnóstico de tremor essencial torna-se mais fácil.

O tremor essencial é geralmente esporádico. Muitas vezes é familiar, com hereditariedade autossómica dominante em cerca de 50%. Inicia-se em regra na idade adulta, podendo ocorrer
em idades mais precoces. Inicialmente pode aparecer esporadicamente, tornando-se depois permanente. Com o passar do tempo pode registar-se diminuição da frequência e aumento da amplitude. Quando surge já numa fase adiantada da vida designa-se por tremor senil.

O tremor específico de tarefa é o que se manifesta durante a realização de actos motores específicos verificando-se em músicos ou atletas. É uma variante do tremor essencial, que inclui também o tremor de escrita e o da voz. O tremor primário da escrita surge só durante a escrita
ou quando o doente adopta a postura da escrita e não com outras actividades manuais, não se acompanhando de distonia da mão. Há doentes que têm tremor associado a distonia da mão, constituindo uma entidade clínica distinta, o tremor distónico. A distonia do escrivão, um tipo de distonia focal, pode ou não associar-se a tremor. O tremor da voz pode fazer parte do tremor essencial, em que há envolvimento dos músculos da fonação, podendo ou não associar-se a tremor cefálico. É indispensável prestar atenção ao doente a falar, fazendo-o ler e contar. O tremor isolado da voz pode corresponder a uma distonia focal, das cordas vocais.

O tremor ortostático primário é raro. Surge alguns segundos depois de o doente adoptar o ortostatismo e tem frequência elevada, de 14 a 18 Hz. Gera grande incapacidade, tornando difíceis ou impossíveis tarefas como permanecer numa fila ou fazer compras pela necessidade constante que o doente tem de se sentar. Em casos graves pode estar presente durante a marcha. Ao palpar-se os músculos dos membros inferiores, os gémeos ou quadricípetes nota-se vibração. Desaparece quando o doente se deita ou senta.

O tremor induzido por fármacos é o que se relaciona com a toma de alguns medicamentos, sendo numerosos os que podem levar ao seu aparecimento. São exemplos: valproato de sódio, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, anfetaminas,salbutamol, teofilina, corticóides, lítio-antagonistas dos canais de cálcio e anti-arrítmicos. Os tóxicos, como os metais pesados como o
chumbo, o arsénico e o mercúrio, também têm sido responsabilizados por este efeito.

O tremor que algumas vezes acompanha os síndromes cerebelosos é mais frequentemente um tremor de intenção uni ou bilateral com frequência inferior a 5Hz. Não existe tremor em repouso mas pode associar-se a tremor postural. Habitualmente é muito incapacitante. O tremor de intenção pode considerar-se com sendo sintomático, isto é, na sua presença terá que procurar-se outras alterações no exame neurológico como dismetria, disartria ou ataxia da marcha, que traduzem disfunção cerebelosa. Pode observar-se num doente jovem como manifestação de esclerose múltipla, associando-se a outras alterações, como por exemplo ataxia, e em pessoas idosas no contexto de acidente vascular cerebral. As lesões cerebelosas bilaterais podem associar-se a um tremor cefálico grosseiro designado por titubeação.

O tremor neuropático é o que está associado a algumas polineuropatias, como por exemplo as hereditárias, as que acompanham as gamapatias, o síndrome de Guillain-Barré e a polirradiculonevrite crónica inflamatória desmielinizante. É um tremor postural e cinético e está presente nos membros superiores e ou nos inferiores, na presença de alterações no exame neurológico e EMG compatíveis com o diagnóstico de polineuropatia. O tremor poderá em casos raros ser o sintoma de apresentação. Se o tremor for paroxístico deverá pensar-se na porfiria.

A Doença de Wilson, que é autossómica recessiva, relacionada com uma perturbação do metabolismo do cobre, pode numa fase inicial manifestar-se só por tremor a que se associam outras manifestações como disartria, incoordenação motora ou distonia. Para confirmação de diagnóstico terá de fazer-se doseamentos de ceruloplasmina e de cobre séricos e determinação do cobre na urina de 24 horas. É indispensável a observação por oftalmologia para pesquisa de anel de Kayser-Fleischer. Em alguns casos impõe-se a realização de biópsia hepática para confirmação do diagnóstico.

Por vezes observam-se doentes com tremor com características de tremor essencial mas que também têm outras alterações subtis, como mímica pobre, que levam à suspeita de um síndrome parkinsónico sem no entanto ter critérios para esse diagnóstico. Nestes casos é mais seguro atribuir a designação de síndrome tremórico indeterminado e esperar a evolução.

O tremor psicogénico, histérico ou funcional, observa-se em doentes com antecedentes de somatização, combinando de maneira que não é habitual vários tipos de tremores que podem instalar-se ou desaparecer repentinamente. Podem não ser observados ou pouco notados se a atenção do doente é desviada para outro assunto e nota-se resistência quando se mobiliza passivamente o membro em que aparece.